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Kostenloser Clinic Receipt Generator
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VitalPoint Wellness
Clinic, LLC
www.vitalpointclinic.com
Doctor:
Dr. Amelia Roth, MD
License Number:
MD472839
Patient:
Name: Rachel Marie
Bennett
Date of Birth:
1991-03-28
Phone Number: (312)
555-7842
Address: 227 Wabash
Avenue, Apt 4B,
Chicago, IL 60603
Insurance Number:
INS-45981234
Email:
rachel.bennett91@mail.com
1 New Patient
$120.00
Consultation &
Evaluation
1 Follow-Up Visit
$80.00
1 Nutritional
$95.00
Assessment
1 Cold Laser Therapy
$70.00
Session
Subtotal
$365.00
Tax
$27.38
Total
$392.38
Card number
**** **** **** 4922
Card type
Debit
Card entry
Chip
Date/time
11/20/2019 11:09 AM
Reference #
62845289260246240685C
Status
APPROVED
We kindly ask for at
least 24 hours’
notice for
cancellations or
rescheduling of
appointments.
No-shows or same-day
cancellations may
incur a 50% fee of
the booked service.
Payments for services
are non-refundable,
but may be credited
toward future visits
if canceled within
policy guidelines.
VitalPoint Wellness
Clinic, LLC
1420 Meridian
Parkway, Suite 200
Durham, NC 27713
(984) 555-2417
5/24/2025, 8:02:48 AM
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